Дислипидемия: типы, симптомы, лечение

Дислипидемия — это нарушение нормального соотношения жиров (липидов) в крови, прежде всего холестерина и триглицеридов. Несмотря на то, что сама по себе дислипидемия не имеет симптомов, именно это нарушение — один из главных факторов риска целой группы заболеваний: атеросклероза, инфаркта, инсульта, ожирения, нарушений пищеварения и обмена веществ. Поэтому дислипидемию важно выявлять своевременно, обычно с помощью несложных диагностических мероприятий, и корректировать до того, как она приведет к осложнениям.

Что такое дислипидемия

Жиры (липиды) не растворяются в воде, поэтому, чтобы транспортироваться по кровеносному руслу, они соединяются с особыми белками, образуя комплексы — липопротеины, или липопротеиды. Эти комплексы, как и сами липиды, циркулируют в крови и определяются в анализах.

Ключевая особенность дислипидемии в том, что она долгое время протекает совершенно бессимптомно. Именно поэтому дислипидемию часто называют «тихим» фактором риска — она выявляется преимущественно при плановом обследовании, а не по жалобам.

Липопротеины различаются по плотности и функции:

• липопротеины низкой плотности (ЛПНП) — переносят холестерин из печени к тканям и сосудам; в быту их называют «плохим холестерином», поскольку именно избыток ЛПНП обеспечивает перенос холестерина в стенки артерий, что делает возможным атерогенез — процесс образования атеросклеротических бляшек, которые сужают просвет сосуда и нарушают кровоток;
• липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП) — переносят преимущественно триглицериды, синтезируемые в печени; также участвуют в образовании атеросклеротических бляшек;
• липопротеины высокой плотности (ЛПВП) — так называемый «хороший холестерин»; собирают избыток холестерина из тканей и сосудистой стенки и переносят его обратно в печень для выведения из организма, тем самым избавляя сосуды от его накопления.

Дислипидемией называют любое отклонение показателей этой системы от нормы — независимо от того, повышен ли холестерин, триглицериды, ЛПНП или снижен ЛПВП.

Причины развития дислипидемии

Причины дислипидемии делят на две большие группы: первичные, связанные с наследственным нарушением обмена липидов, и вторичные, возникающие на фоне других заболеваний, приема лекарств или образа жизни.

Первичная (наследственная) дислипидемия обусловлена генетическими особенностями обмена жиров, унаследованными от родителей. Наиболее известный пример — семейная гиперхолестеринемия: заболевание, при котором из-за мутации в определенных генах нарушаются транспорт и утилизация холестерина, и его уровень остается высоким даже при здоровом образе жизни. При этой форме дислипидемии высокий холестерин нередко выявляется уже в детском или молодом возрасте, а у родственников пациента часто отмечаются ранние сердечно-сосудистые заболевания.

Вторичная дислипидемия возникает как следствие других состояний, приводящих к нарушению баланса между поступлением холестерина и его утилизацией. К наиболее распространенным причинам относят нарушения питания с избытком жиров и углеводов, малоподвижный образ жизни, курение, регулярный прием алкоголя и некоторых лекарств. Как правило, вторичные дислипидемии поддаются коррекции при устранении основной причины.

Нередко у одного человека сочетаются сразу несколько причин — например, наследственная предрасположенность усугубляется неправильным питанием и малоподвижностью.

Классификация дислипидемии

В повседневной клинической практике врачи обычно используют простое и понятное деление, отражающее то, какой именно показатель липидного обмена нарушен:

• изолированная гиперхолестеринемия — повышен только общий холестерин и/или ЛПНП;
• изолированная гипертриглицеридемия — повышены только триглицериды;
• смешанная (комбинированная) гиперлипидемия — повышены и холестерин, и триглицериды;
• гиполипопротеинемия — сниженный уровень ЛПВП при других показателях в пределах нормы.

Такое деление помогает врачу быстро сориентироваться в том, какая именно тактика лечения нужна конкретному пациенту, и не требует от пациента разбираться в более сложных медицинских классификациях.

Заболевания, вызванные дислипидемией

Атеросклероз — это хроническое системное заболевание артерий среднего и крупного диаметра, характеризующееся очаговым воспалением и накоплением липидов в сосудистой стенке в виде бляшек, перекрывающих просвет сосуда и препятствующих кровоснабжению органов.

Макрофаги (клетки иммунной системы) сосудистой стенки выделяют факторы роста, стимулирующие увеличение числа гладкомышечных клеток сосудов, которые, в свою очередь, разрушают внутреннюю оболочку сосудов. Формирующиеся таким образом бляшки провоцируют дальнейшие этапы воспаления и инициируют образование тромба, что приводит к сужению просвета или даже полной закупорке артерии.

Неалкогольная жировая болезнь печени (НАЖБП) — хроническое заболевание печени, возникающее вследствие нарушения метаболизма жиров, при котором в ней развивается жировая дистрофия.

Факторами, способствующими тяжелому течению заболевания, считают возраст старше 45 лет, патологическое ожирение, сахарный диабет 2-го типа, женский пол, генетические факторы.

Патология желчевыводящей системы. Избыток жиров и нарушение липидного обмена приводят к перенасыщению желчи холестерином и снижению моторики желчного пузыря, что ускоряет образование в желчи осадка, а впоследствии и камней. Инсулинорезистентность и хроническое воспаление повышают тонус симпатического отдела нервной системы и вызывают воспалительное поражение нервной ткани. Это провоцирует спазм сфинктера общего желчного протока, что нарушает доступ желчи в двенадцатиперстную кишку. Эти процессы проявляются в следующих состояниях:

• Желчекаменная болезнь (ЖКБ). Высокий уровень холестерина в желчи превышает порог растворимости, что ведет к выпадению холестерина в осадок в виде кристаллов, из которых впоследствии образуются конкременты (камни).
• Холестероз желчного пузыря и склерозирующий холангит. Отложение эфиров холестерина непосредственно в слизистой оболочке желчного пузыря и внутрипеченочных желчных протоках часто сочетается с их воспалением. Это приводит к снижению эластичности стенок и нарушению моторики желчевыводящей системы, затрудняя отток желчи в двенадцатиперстную кишку.
• Билиарная недостаточность. Желчные кислоты служат главным путем выведения избыточного холестерина из организма. При нарушении оттока желчи, вызванном спазмом сфинктера общего желчного протока и склеротическими изменениями стенок желчевыводящей системы, развивается билиарная недостаточность, или билиарная дисфункция, — состояние, при котором желчь не поступает в кишечник в необходимом для пищеварения объеме. Холестерин не выводится через кишечник, а возвращается в кровоток и ускоряет прогрессирование дислипидемических нарушений — атеросклероза и НАЖБП.

Артериальная гипертензия. Избыток атерогенных липидов инициирует воспалительный процесс в стенке сосуда, в ходе которого недоокисленные жирные кислоты начинают содержать свободные кислородные радикалы — нестабильные молекулы с высокой провоспалительной активностью. Они вступают в реакции перекисного окисления с клетками внутреннего слоя сосудистой стенки — эндотелием, который выделяет в кровь вазоактивные ферменты. В результате преобладают реакции сужения сосудов и повышается свертываемость крови. Растущая при этом потребность в сосудорасширяющих агентах приводит к тому, что их усиленная продукция происходит в свободнорадикальном виде, что, в свою очередь, провоцирует воспалительный каскад в стенке эндотелия. Стойкое сужение просвета артерий как компонент хронического воспаления, а также повышение жесткости сосудистой стенки в результате накопления липидов вызывают повышение артериального давления. 

Также вклад в поддержание повышенного артериального давления вносит гиперинсулинемия, которая стимулирует симпатическую нервную систему и задержку натрия почками.

Абдоминальное ожирение. Абдоминальное ожирение и дислипидемия — это звенья одного патологического процесса (метаболического синдрома). Они не развиваются друг из друга напрямую, а взаимно усиливают друг друга, формируя порочный круг. Обычно первичен избыток поступления жиров и углеводов в организм, который запускает каскад нарушений, таких как:

• Гипертрофия жировой ткани. Инсулин усиливает синтез жирных кислот и триглицеридов из углеводов, а также стимулирует образование новых жировых клеток — адипоцитов. Жир накапливается в адипоцитах, и они увеличиваются в размерах. Возникает гипертрофия жировой ткани. Переполненные жиром адипоциты начинают усиленно вырабатывать биологически активные вещества — адипокины, которые снижают чувствительность к инсулину и усиливают воспалительные реакции. Избыточный рост клеток вызывает дефицит кислорода в них — гипоксию. Клетки гибнут, а токсичные продукты их распада усиливают воспалительные процессы.
• Хроническое воспаление. Избыток свободных жирных кислот воспринимается организмом как сигнал опасности, вызывающий так называемое метавоспаление — хроническое вялотекущее воспаление. Также воспаление поддерживается продуктами обмена жировой ткани.

Дислипидемия у женщин

Липидный обмен у женщин имеет свои особенности, связанные с гормональным фоном.

До наступления менопаузы женские половые гормоны, прежде всего эстрогены, оказывают защитное действие на сосуды: они способствуют поддержанию более высокого уровня «хорошего» ЛПВП и более низкого уровня ЛПНП по сравнению с мужчинами того же возраста. Именно поэтому в среднем возрасте у женщин сердечно-сосудистые заболевания, связанные с атеросклерозом, встречаются реже, чем у мужчин. Однако после наступления менопаузы ситуация меняется: снижение уровня эстрогенов приводит к заметному ухудшению липидного профиля. Уровень общего холестерина и ЛПНП поднимается, может снижаться защитный ЛПВП — в результате риск атеросклероза и связанных с ним заболеваний у женщин после менопаузы довольно быстро сближается с риском у мужчин того же возраста, а иногда и превышает его.

Дополнительные факторы, влияющие на липидный обмен у женщин:

• беременность — сопровождается физиологическим повышением уровня холестерина и триглицеридов, что является нормальной адаптацией организма и, как правило, не требует лечения; тем не менее выраженная дислипидемия при беременности требует наблюдения врача;
• прием гормональных контрацептивов — некоторые препараты могут влиять на уровень триглицеридов, поэтому женщинам с уже выявленной дислипидемией стоит обсудить выбор контрацепции с врачом;
• синдром поликистозных яичников — часто сопровождается инсулинорезистентностью (состоянием, при котором клетки организма хуже реагируют на инсулин, из-за чего уровень глюкозы и жиров в крови повышается) и нарушением липидного обмена.

Женщинам, особенно после 45-50 лет, рекомендуется регулярно контролировать липидный профиль — это позволяет вовремя заметить изменения, связанные с гормональной перестройкой, и принять меры для защиты сердца и сосудов. При наличии дополнительных факторов риска, упомянутых выше, контроль стоит начинать значительно раньше, независимо от возраста.

Дислипидемия у мужчин

У мужчин дислипидемия, как правило, развивается раньше, чем у женщин, — во многом потому, что мужской организм не имеет того защитного гормонального фона, который до менопаузы есть у женщин. Уже с молодого возраста у мужчин в среднем отмечается более высокий уровень ЛПНП и более низкий уровень защитного ЛПВП.

Факторы, особенно значимые для формирования дислипидемии у мужчин:

• абдоминальное ожирение — накопление жира преимущественно в области живота, а не бедер и ягодиц; статистически более характерно для мужчин и тесно связано с повышением триглицеридов и снижением ЛПВП;
• курение — мужчины курят в среднем чаще, а курение существенно усугубляет неблагоприятное действие дислипидемии на сосуды;
• злоупотребление алкоголем — значимо повышает уровень триглицеридов;
• малоподвижный образ жизни в сочетании с калорийным питанием;
• более раннее начало сердечно-сосудистых заболеваний в целом — как следствие совокупности факторов риска, дислипидемия у мужчин чаще приводит к клинически значимому атеросклерозу уже в возрасте 40-50 лет.

Учитывая эти особенности, мужчинам рекомендуется начинать регулярный контроль липидного профиля раньше, чем женщинам, — как правило, с 35-40 лет, а при наличии дополнительных факторов риска (курение, ожирение, наследственность) — раньше, согласно рекомендациям врача.

Что делать, если у вас обнаружили дислипидемию

В первую очередь следует обратиться к врачу для оценки общего риска. Врач (терапевт, кардиолог или эндокринолог) оценивает совокупный сердечно-сосудистый риск не только по показателям липидограммы, но и с учетом возраста, пола, артериального давления, наличия сахарного диабета, курения и семейного анамнеза. 

Исключить вторичные причины. В зависимости от клинической ситуации врач может назначить дополнительные анализы, чтобы исследовать функцию щитовидной железы, печени, почек, уровень глюкозы. Это помогает исключить связь дислипидемии с другим заболеванием, при лечении которого липидный профиль нормализуется самостоятельно.

Изменить образ жизни. Это обязательный шаг практически при любой степени дислипидемии:

• скорректировать питание — ограничить насыщенные жиры (жирное мясо, сливочное масло, кулинарные жиры), полностью исключить трансжиры (маргарин, многие кондитерские изделия и фастфуд), увеличить долю овощей, фруктов, цельнозерновых продуктов, рыбы и растительной клетчатки;
• нормализовать массу тела, особенно при абдоминальном ожирении;
• увеличить физическую активность — регулярные аэробные нагрузки помогают повысить уровень защитного ЛПВП и снизить триглицериды;
• отказаться от курения — эта мера сама по себе улучшает соотношение ЛПНП и ЛПВП;
• ограничить алкоголь, особенно при повышенных триглицеридах.

При необходимости — начать медикаментозное лечение. Если изменения образа жизни недостаточно или риск изначально высок, врач может назначить препараты, снижающие уровень холестерина — чаще всего это статины, а также провести коррекцию нарушений функции органов, обеспечивающих обмен липидов, и назначить противовоспалительную терапию. Необходимо понимать, что медикаментозное лечение дислипидемии дополняет изменение образа жизни, а не заменяет его.

Регулярно контролировать показатели липидограммы. После начала лечения или коррекции образа жизни повторный анализ липидного профиля обычно назначается через несколько месяцев, чтобы оценить эффективность выбранной тактики и при необходимости ее скорректировать. В дальнейшем контроль проводится регулярно, даже при хороших показателях, — особенно при наличии факторов риска.

Дислипидемия — управляемое состояние. Своевременное выявление и последовательная коррекция образа жизни и, при необходимости, медикаментозная терапия позволяют существенно снизить риск атеросклероза и его тяжелых осложнений — инфаркта и инсульта.