Повреждение вращательной манжеты плечевого сустава

Комплекс ротаторной манжеты плечевого сустава включает в себя сухожилия коротких ротаторов плеча - подлопаточной, надостной, подостной, малой круглой мышцы, внутрисуставную часть сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Структуры соединены между собой и капсулой фиброзными перемычками.

Нарушение целостности вращательной манжеты может быть результатом:

• значительной травматизации плеча (падение, удар);
• прогрессирующей дегенерации и разрушения сухожильной ткани.

Повторяющиеся циклические движения, связанные с необходимостью длительное время держать руки над головой у представителей ряда профессий (художник, плотник, дирижер, маляр), могут вызвать воспаление или повреждение сухожилий. С возрастом риск получить повреждение вращательной манжеты плеча выше.

Внешняя травма может возникнуть в результате сдавления сухожилия на аномальной коракоакромиальной дуге во время движения плеча. Способствующие факторы включают изогнутые и крючковатые формы акромиона, шпоры, акромиально-ключичные остеофиты, сухожильный и бурсальный отек, импинджмент синдром (синдром акромиально-бугоркового соударения).

Клинические проявления вариативны: от полного отсутствия жалоб до развития нарушений биомеханики сочленения на фоне выраженного болевого синдрома.

Симптомы могут включать:

• ноющую тупую боль глубоко в плече, неприятные ощущения усиливаются, если лечь на сторону поражения, при поднятии тяжестей;
• трудности в заведении рук за спину, поднятии над головой, появление звуковых феноменов - щелчков, хруста;
• отечность плечевого сочленения, локальное повышение температуры при острой патологии;
• слабость в конечностях, атрофия мышц при длительно существующем процессе.

При незначительных повреждениях мышц объем движений сохранен, но присутствует болезненная дуга (при попытке отведения верхней конечности на 60-120 градусов боль достигает максимума).

Характеристики повреждений вращательной манжеты плеча широко варьируют и влияют на прогноз, выбор тактики лечения. Ортопеды-травматологи используют несколько классификаций.

Для описания травмы важны:

• тип повреждения по этиологическому фактору/механизму - острое/застарелое (травматическое), хроническое (атравматическое), сочетанное;
• по топографическим признакам относительно сагиттальной плоскости ( по Patte) - учитывают какие именно структуры травмировались - подлопаточная мышца, клювовидно-плечевая связка, только надостная мышца, в совокупности и пр.;
• полное/неполное повреждение, состояние окружающих тканей;
• артроскопическая картина и пр.

После сбора анамнеза (факт травмы или постепенное ухудшение биомеханики сустава на фоне хронической боли), физикального осмотра и пальпации, проводят инструментальные исследования:

• рентгенографию. На снимках можно увидеть сопутствующие переломы костей, дегенеративные изменения, приведшие к атравматическому повреждению сухожилий ротаторной манжеты плеча: отложение солей кальция в области акромиона, сужение межсуставного пространства, снижение плотности костной ткани (остеопороз), дегенеративные процессы структур, составляющих сустав;
• компьютерная томография обеспечивает лучшую визуализацию по сравнению с рентгеном, но получить детальное представление о проблеме лучше с помощью МРТ;
• магнитно-резонансная томография при оценке суставно-мышечно-капсульного комплекса плеча позволяет уточнить конкретный компонент, установить предположительный генез: воспаление или дегенеративный процесс. 

МРТ показывает:

• депонирование жидкости, то есть скопление выпота в субакромиальном пространстве;
• дефекты ротаторной манжеты;
• воспаление;
• импинджмент синдром;
• остеофиты.